So beeinflusst der Menstruationszyklus die Trainingsleistung! -

Komplizierte Angelegenheit: So beeinflusst der Menstruationszyklus die Trainingsleistung!

Es ist ein Thema, über das man in der Öffentlichkeit wenig spricht und von dem der Großteil unserer vorrangig männlichen Leser wenig Ahnung hat. Dennoch betrifft es knapp die Hälfte der Fitnessstudiobesucher im reproduktionsfähigen Alter. Die Rede ist vom Menstruationszyklus der Frau, welcher nicht nur Stimmung, Wohlbefinden, Hunger und die lästigen Wassereinlagerungen beeinflusst. Das Phänomen ist so alt wie die Menschheit selbst, doch ist der Einfluss des Menstruationszyklus' auf die Trainingsleistung bisher wenig verstanden. Zwei aktuelle Studienreviews suchten nach Antworten und fanden interessante Zusammenhänge.

Laut der Seite Statista waren im Jahr 2019 rund 46 Prozent der Fitnessstudiobesucher in Deutschland weiblich. Von der Pubertät bis zur Menopause, die bei den meisten Damen mit 51 bis 52 Jahren erreicht ist, bestimmt der monatliche Zyklus vieles im Leben einer Frau. Die hormonellen Schwankungen scheinen zwar unter Studienbedingungen keinen bedeutsamen Effekt auf die körperliche Leistungsfähigkeit zu entfalten, allerdings berichten weibliche Athleten in der Praxis oft, dass sich mit dem Menstruationszyklus ihre Trainingsleistung dennoch verändert. Während diese Diskrepanz in der Vergangenheit kaum erklärt werden konnte, bringen zwei aktuelle Studienreviews etwas Licht ins Dunkel [1, 2].

Der weibliche Menstruationszyklus und die Trainingsleistung

Während des Menstruationszyklus' verlaufen die Hormone Östradiol und Progesteron bei der Frau auf eine bestimmte Weise. Beide Hormone sind dafür bekannt, neben ihren Effekten auf die Reproduktion das zentrale Nervensystem und die Skelettmuskulatur zu beeinflussen [3, 4]. Genau genommen scheint der Verlauf der beiden Hormone sogar zu beeinflussen, wie gut eine Frau auf das Krafttraining anspricht. Training in der Follikelphase zwischen dem Beginn der Menses und dem Eisprung scheint zu einem größeren Muskelaufbau und besseren Kraftzuwächsen zu führen als das Training in der Lutealphase zwischen dem Eisprung und der dem Beginn der Regelblutung [5, 6, 7]. Daher stellt es eine interessante Frage dar, ob der Menstruationszyklus auch die akute Trainingsleistung beeinflusst.

Menstruationszyklus Trainingsleistung
Der weibliche Zyklus wird durch Schwankungen in den Hormonen Progesteron und den Östrogenen bestimmt [2].

Die Studien

Zwei aktuelle Studienreviews, die kürzlich erschienen sind, haben den Einfluss des Menstruationszyklus' auf die akute Erschöpfbarkeit und die Kraft von Frauen untersucht. Da es sich bei beiden Studien um Reviews handelt, gab es keine direkten Teilnehmer. Stattdessen fassen diese Art der wissenschaftlichen Arbeiten bereits bestehende Studien zusammen. Das Review über die Erschöpfbarkeit umfasst Untersuchungen, die den akuten Rückgang der Kraft nach einem vorherigen Training an Frauen analysierten, die keine hormonelle Empfängnisverhütung verwendeten. Dabei entsprachen 46 Studien den Einschlusskriterien der Autoren [1].

Das Review bezüglich der Kraft von Frauen ist sowohl ein Review als auch eine Meta-Analyse. Die eingeschlossenen Studien mussten an Damen durchgeführt worden sein, die über mindestens die letzten sechs Monate einen normalen Menstruationszyklus hatten. Neben Messgrößen für Kraft oder Power musste zudem mindestens ein körperlicher Parameter wie Hormonwerte oder Körpertemperatur erfasst werden. Alle Studien mussten ebenfalls an Frauen durchgeführt sein, die keine hormonellen Verhütungsmittel und keine leistungssteigernden Nahrungsergänzungsmittel verwenden. Zum Schluss blieben 21 Studien übrig, die diese und weitere Einschlusskriterien erfüllten.

Die Ergebnisse

Die Meta-Analyse über die Kraft umfasste insgesamt 232 Teilnehmerinnen mit unterschiedlicher Trainingserfahrung. Zwei Studien wurden an untrainierten Probandinnen durchgeführt, wohingegen die Damen in fünf der 21 Untersuchungen als gut trainiert oder gar Elite-Athleten beschrieben wurden. Sie waren 19 bis 33 Jahre alt. Man verglich die Kraft zwischen den verschiedenen Phasen und fand keine signifikanten Unterschiede.

Das Review, welches uns über die Erschöpfung einen Aufschluss über den Zusammenhang zwischen Menstruationszyklus und Trainingsleistung geben soll, hat die Ergebnisse in verschiedene Kategorien eingeteilt, darunter die Zeit bis zum Ausführungsversagen, die relative Reduktion der Kraft nach erschöpfenden Kontraktionen, Ausdauer beim Radfahren, Ausdauer beim Laufen und die Bewertung der wahrgenommenen Anstrengung (RPE).

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Zeit bis zum Ausführungsversagen

Neun Studien mit insgesamt 119 Teilnehmerinnen haben den Einfluss der Phase des Menstruationszyklus' auf die Erschöpfbarkeit untersucht. Eine davon beobachtete, dass die Zeit bis zum Versagen bei einer isometrischen Kontraktion beim Beinstrecken in der mittleren Lutealphase länger war als in der frühen Follikelphase. Zwei weitere Studien fanden heraus, dass die Zeit bis zum Versagen bei einem isometrischen Test der Griffkraft in der Follikelphase länger war als in der Lutealphase. In allen anderen sechs Untersuchungen kam es zu keinen signifikanten oder erwähnenswerten Unterschieden.

Relative Reduktion der Kraft nach erschöpfenden Kontraktionen

Sechs Studien mit insgesamt 187 Probandinnen untersuchten den Einfluss der Phase des Menstruationszyklus' auf die Kraftreduktion nach erschöpfenden Kontraktionen. Eine von ihnen berichtete über eine größere Resistenz gegenüber Erschöpfung während der Follikelphase, wohingegen eine andere Studie eine größere Erschöpfungsresistenz in der Lutealphase nach Griffkraftübungen feststellte. In allen anderen vier Untersuchungen kam es zu keinen signifikanten oder erwähnenswerten Unterschieden.

Ausdauer beim Radfahren und Laufen

Bezüglich der Ausdauer beim Radfahren gab es aus zehn Studien ein Ergebnis, welches für eine bessere Leistung in der Lutealphase spricht, während eine andere Untersuchung eine bessere Ausdauer in der Follikelphase zeigte. Die weiteren acht Studien blieben ohne signifikanten Unterschied. Beim Laufen sah es ähnlich aus, wobei jeweils eine von insgesamt acht Studien eine bessere Leistung in der Follikelphase oder der Lutealphase zeigte. Alle weiteren sechs Studien resümierten keinen signifikanten Einfluss des Menstruationszyklus' auf die Trainingsleistung.

Die eine Untersuchung, die eine gesteigerte Leistung beim Laufen in der Lutealphase zeigte, berichtete von einer Effektgröße von 6,77, was sehr hoch ist [8]. Die Damen absolvierten einen Lauf bis zur Erschöpfung, bei dem die Zeit in der Lutealphase bei 37,8 ± 0,9 Minuten gegenüber 31,3 ± 1,0 Minuten in der frühen Follikelphase lag. Ein Unterschied von 6,5 Minuten ist sicherlich erwähnenswert, aber lange nicht so hoch, wie es die Effektgröße aufgrund der sehr geringen Standardabweichungen erscheinen lässt.

Wahrgenommenen Anstrengung (RPE)

Bezüglich der subjektiv wahrgenommenen Anstrengung berichtete eine Studie höhere Werte in der mittleren Lutealphase gegenüber der frühen Follikelphase, wohingegen drei weitere Studien höhere Werte in der Follikelphase berichteten. Zwei von ihnen spezifizierten, dass es sich dabei um die frühe Follikelphase handelte. Eine Untersuchung kam außerdem zu dem Ergebnis, dass die RPE-Werte der Beine beim Radfahren in der Phase des Eisprungs höher waren als in der Mitte der Luteal- oder Follikelphase. Alle weiteren acht Untersuchungen berichteten keine signifikanten Unterschiede.

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Interpretation der Daten

Bevor wir uns den Ergebnissen widmen, schauen wir uns zunächst an, welche physiologischen Gründe dafür verantwortlich sein könnten, dass mit dem Menstruationszyklus die Trainingsleistung schwanken könnte. Der weibliche Zyklus ist durch wiederkehrende Schwankungen von Östrogen und Progesteron gekennzeichnet. Beide Hormone sind zu Beginn der Regelblutung niedrig, wobei das Östrogen in der Follikelphase kontinuierlich ansteigt und seinen Peak direkt vor dem Eisprung erreicht. Der Progesteronspiegel fängt mit dem Eisprung an zu steigen, erreicht seinen Höchststand in der Mitte der Lutealphase und sinkt dann bis zur Regelblutung wieder ab. Der Östrogenspiegel sinkt in dieser Zeit etwas im Vergleich zur Follikelphase, hat jedoch auch in der Lutealphase einen Peak und sinkt dann zeitgleich mit Progesteron bis zur Menses ab.

Menstruationszyklus Trainingsleistung
Östrogene und Progesteron entfalten unterschiedliche Effekte auf die Trainingsleistung und den Muskelaufbau [1, 2].
Östrogene nehmen einen positiven Einfluss auf die Trainingsleistung. Sie wirken glykogensparend und haben eine erregende Wirkung auf das zentrale Nervensystem. Progesteron wirkt sich dagegen negativ auf die körperliche Leistung aus, da es einen hemmenden Einfluss auf das zentrale Nervensystem hat und die Thermoregulation beeinflusst, indem es die Körpertemperatur anhebt und somit das Risiko einer Überhitzung beim Training steigert [3, 4, 9, 10, 11].

In der Theorie sollte der hormonelle Verlauf während des Menstruationszyklus' die Trainingsleistung also in der mittleren Follikelphase oder den Eisprungphasen maximieren, wenn Östrogen hoch und Progesteron niedrig ist. Auf der anderen Seite sollte die Leistung in der mittleren Lutealphase, wenn Progesteron seinen Peak erreicht, oder während der Regelblutung und der frühen Follikelphase, wenn der Östrogenspiegel niedrig ist, am geringsten sein.

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Allerdings scheint dies in der Praxis nicht der Fall zu sein. Es gibt keine einstimmigen Daten darüber, dass die Trainingsleistung wesentlich innerhalb des Menstruationszyklus' genauso vorhersehbar schwanken würde wie die Hormone. Auch die Erschöpfbarkeit scheint nicht besonders stark von der Phase im Menstruationszyklus abhängig zu sein. Wie passt das zusammen?

Insgesamt scheinen die Mechanismen, die in der Theorie während des Menstruationszyklus' die Trainingsleistung beeinflussen sollten, in den meisten Situationen nicht stark genug ausgeprägt zu sein. Mit anderen Worten übersteigt die Erregung des sympathischen Nervensystems, die wir allein durch das Training mit hoher Intensität erreichen, den moderaten stimulierenden Effekt der Östrogene oder den hemmenden Einfluss von Progesteron um ein Vielfaches. Mit Ausnahme von Elite-Athleten und Sportlern im Ultra-Ausdauerbereich nehmen die geringfügigen Verschiebungen im Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel während des Menstruationszyklus' wahrscheinlich bestenfalls moderaten Einfluss auf die akute aerobe Trainingsleistung und nahezu keinen Effekt auf die Kraftleistung.

Beim Training in einer heißen, feuchten Umgebung mit einer geringen Luftzirkulation, könnte der thermoregulatorische Effekt von Progesteron in der Lutealphase des Menstruationszyklus hinsichtlich der Trainingsleistung zum limitierenden Faktor werden. Unter den meisten Bedingungen sollte dies jedoch weniger ein Problem darstellen. Insgesamt scheinen die Schwankungen von Östrogenen und Progesteron innerhalb der normalen Werte in den meisten Situationen keine großen Effekte auf die körperliche Leistung zu entfalten.

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Allerdings werfen diese Ergebnisse die interessante Frage auf, warum viele weibliche Athleten berichten, dass sie rund um die Zeit ihrer Blutung weniger im Training leisten. Eine neue Studie an 15 Rugbyspielerinnen fand beispielsweise heraus, dass 14 von ihnen von wiederkehrenden Symptomen im Zusammenhang mit ihrem Zyklus berichten und zehn von ihnen glauben, dass dies ihre Trainingsleistung beeinträchtigt [12]. Das sind keine neuen Beobachtungen. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen bereits frühere Umfragen, beispielsweise an britischen Läuferinnen, wovon die Hälfte subjektiv wahrnahm, dass ihr Menstruationszyklus die Trainingsleistung beeinflusst [13].

Tatsächlich sind uns keinerlei Umfragen bekannt, in der wenigstens ein Teil der Befragten nicht von negativen Auswirkungen von menstruellen Beschwerden berichtete. Während wir unter Studienbedingungen keine einheitliche Beeinträchtigung der Leistung feststellen können, nimmt ein nicht zu vernachlässigender Teil der Frauen wahr, dass ihre Leistung durch die Menstruation beeinträchtigt wird. Dafür gibt es ein paar Dinge, die als Erklärung infrage kommen.

Die Konzentration auf das Training

Zunächst berichten Athletinnen darüber, dass die menstruellen Symptome ablenkend sein können. Ein wichtiger Unterschied zwischen Laborversuchen und der sportlichen Leistung ist, dass die meisten Sportarten eine erhebliche Menge Strategie, Planung, Fokus und Ausführung erfordern. Jede Art des psychologischen Unbehagens kann daher eine Ablenkung darstellen, die die Leistung beeinträchtigt. In der Studie an Rugbyspielerinnen berichteten weiterhin zahlreiche Teilnehmerinnen, dass sie Angst vor dem Einbluten während des Teamtrainings oder eines Spiels ablenkend und störend sei [12].

In einem einfach aufgebauten Labortest, wie er in Studien durchgeführt wird, fallen Ablenkungen wie diese wahrscheinlich jedoch weniger ins Gewicht. Es erfordert nicht besonders viel Strategie oder Konzentration, eine isometrische Kontraktion am Beinstrecker, einen Griffkrafttest oder einen Lauf bis zur Erschöpfung auf dem Laufband auszuführen. Die Ablenkung durch die Symptome des Menstruationszyklus' könnte daher die Trainingsleistung in der echten Welt beeinflussen, ohne dabei in einem Labortest sichtbar zu werden, der sich allein auf einfache, körperliche Messwerte fokussiert.

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Psychologische Faktoren

Weiterhin könnten Athleten ihr Unbehagen mit einer reduzierten Leistung verwechseln. Das gilt nicht nur für Frauen, sondern auch für Männer. Es ist leicht zu glauben, dass die eigene Leistung geringer als tatsächlich ist, wenn man sich nicht gut fühlt. Jeder erfahrene Athlet kennt wohl die Tage, an denen man schlecht geschlafen hat, sich müde fühlt und dennoch eine Bestleistung im Training aufstellen kann. Auch die Wissenschaft bestätigt, dass sich Training härter anfühlt, wenn man schlecht geschlafen hat, ein akuter Schlafmangel die Leistung jedoch nicht pauschal beeinträchtigt [14]. Beim Einfluss des Menstruationszyklus' auf die Trainingsleistung könnte ein ähnliches Phänomen bestehen. Athletinnen, die sich aufgrund ihrer Blutung unwohl fühlen, könnten annehmen, dass ihre Leistung geringer ist, obwohl dies nicht stimmt.

Studien Bios

Der dritte mögliche Grund für Schwankungen der Trainingsleistung, besonders in den Tagen vor, während und nach der Blutung, wird in der Literatur vielleicht nicht sehr oft genannt. Aber als Studentin mit starken Menstruationsbeschwerden wirst du einen Aufruf für eine Studie, in der du dich während deiner Periode harten körperlichen Tests unterziehen musst, vielleicht eher nicht wahrnehmen als eine Dame, die weniger Beschwerden hat. Wenn wir also annehmen, dass die Schwere der Symptome mit den negativen Auswirkungen auf die Leistung zusammenhängt, dann wären die Personen, die die stärksten Beschwerden haben, auch diejenigen, die wir am seltensten in den Studien wiederfinden. Wenn dies tatsächlich der Fall ist, würde die Literatur fälschlicherweise darauf hindeuten, dass die Leistungseinbußen in der frühen Follikelphase kleiner sind, als es tatsächlich der Fall ist.

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Limitationen der Studien über den Einfluss des Menstruationszyklus' auf die Trainingsleistung

Zum Schluss ist es weiterhin möglich, dass es Schwankungen innerhalb des Menstruationszyklus' gibt, für die die Forschung nicht sensitiv genug ist, um sie zu erfassen. Während der weibliche Zyklus zu Forschungszwecken leicht in die zwei Phasen eingeteilt werden kann, wäre es wahrscheinlich vernünftig, ihn feiner zu untergliedern. Die Phasen spielen insofern eine Rolle, als dass sich der Spiegel von Östrogenen und Progesteron in jeder Phase unterscheidet. Allerdings verändern sie sich auch stark innerhalb der jeweiligen Phase. Die Werte in der frühen Follikelphase unterscheiden sich beispielsweise stark von denen in der mittleren und späten Follikelphase. Das ist wichtig, denn die meisten Studien haben bisher den Einfluss des Menstruationszyklus' auf die Trainingsleistung nur durch den Vergleich von Follikel- und Lutealphase untersucht, wohingegen nur manche Forscher spezifischer darin waren, wann die Untersuchung stattgefunden hat.

Unter den 46 Studien zur Erschöpfbarkeit haben nur 19 explizit die frühe Follikelphase, wenn beide Hormone niedrig sind, mit anderen Zeitpunkten des Menstruationszyklus' verglichen. Von ihnen fiel ein Vergleich zugunsten der frühen Follikephase aus, wohingegen sieben weitere einen anderen Zeitpunkt, meist die Lutealphase oder die späte Follikelphase, bevorzugten. Die elf restlichen Studien zeigten keine Unterschiede. Im Gegensatz dazu gab es 36 Vergleiche der Erschöpfbarkeit oder der Leistung zwischen der mittleren Follikelphase oder generell der "Follikelphase" mit späteren Zeitpunkten des Menstruationszyklus'. Davon favorisierten sieben die mittlere und späte Follikelphase oder generell die Follikelphase. Zwei zeigten bessere Ergebnisse in einer anderen Phase und 27 Vergleiche blieben unentschieden.

Beeinflusst der Menstruationszyklus doch die Trainingsleistung?

Während die meisten Vergleiche keine signifikanten Unterschiede zeigten, tendieren die wenigen, in denen es Tendenzen gab, hin zu einer schlechteren Leistung in der frühen Follikelphase und einer besseren Leistung innerhalb der restlichen Follikelphase. Es könnten also doch geringfügige Schwankungen bestehen, bei denen die Leistung höher in der mittleren und späten Follikelphase ist, "normal" in der Lutealphase und während des Eisprungs und schlechter während der frühen Follikelphase. Diese Schwankungen könnten für viele Studien aber zu gering oder zu unterschiedlich sein, um sie zuverlässig zu erkennen.

Wahrscheinlich ist die Variabilität ein wichtiger Faktor, wenn wir den Zusammenhang zwischen Menstruationszyklus und Trainingsleistung betrachten. Symptome der Menstruation können sich erheblich in ihrer Art und Schwere unterscheiden. Weiterhin unterscheidet sich auch der Grad der Hormonschwankungen stark von Frau zu Frau. Besonders Athletinnen, die stärkere Schwankungen von Östrogenen und Progesteron aufweisen, können stärkere Schwankungen der Trainingsleistung wahrnehmen, insbesondere eine größere Steigerung der Ausdauerleistung in der späten Follikelphase [15]. Das bedeutet, dass wenngleich die meisten Messgrößen der körperlichen Leistung während des Menstruationszyklus' im Durchschnitt nicht besonders stark schwanken, es bei einzelnen Athletinnen doch zu spürbaren Schwankungen unabhängig des Wohlbefindens kommen kann.

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Man sollte nicht annehmen, dass eine Sportlerin jeden Monat unter spürbaren Schwankungen leidet. Doch wenn diese Schwankungen auftreten, ist es nichts, worüber man sich große Sorgen machen sollte, da es wahrscheinlich nicht besonders ungewöhnlich ist. Leider wurden die individuellen Unterschiede der Hormonschwankungen und der Einfluss des Menstruationszyklus' auf die Trainingsleistung unseres Wissens nach bisher nicht untersucht, weshalb wir nicht sagen können, wie eine "normale" Variabilität aussehen kann.

Bevor wir zusammenfassen müssen wir jedoch zwei Anmerkungen machen. Zum einen gelten diese Ergebnisse für Frauen mit einem normalen Menstruationszyklus, die keine hormonelle Empfängnisverhütung, wie beispielsweise die Pille, einnehmen. Diese Mittel können einen großen Einfluss auf den Menstruationszyklus haben und wir können an dieser Stelle nicht alle von ihnen besprechen, ohne dass dieser ohnehin sehr lange Artikel doppelt oder dreifach so lang wird.

Frauen, die unter einer unregelmäßigen oder ausbleibenden Periode leiden, haben wahrscheinlich weniger starke Schwankungen, wobei Damen, die keine Periode mehr bekommen, wahrscheinlich unter einer reduzierten Leistung leiden. Zumindest dann, wenn nicht der Einsatz leistungssteigernder Mittel erst der Grund für die Amenorrhö ist. In beiden Fällen solltest du mit einem Arzt und einem Ernährungsberater darüber sprechen.

Fazit und Zusammenfassung

Alles in allem solltest du keine größeren Einflüsse deines Menstruationszyklus' auf die Trainingsleistung hinsichtlich der Kraft, Power, Kraftausdauer oder Ausdauer erwarten. In der frühen Follikelphase kann die Leistung allerdings geringfügig niedriger ausfallen, was nicht nur mit den niedrigen Hormonspiegeln, sondern auch mit der Schwere deiner Menstruationsbeschwerden zusammenhängen könnte. Während die körperliche Leistung innerhalb des Menstruationszyklus' im Durchschnitt nicht besonders stark schwankt, bedeutet das nicht, dass manche Athletinnen nicht stärkere Veränderungen wahrnehmen können als andere.


Primärquelle: Greg Nuckols: "The Menstrual Cycle’s Effects on Performance Are Complicated" Monthly Applications in Strength Sport (MASS), Volume 4, Issue 7

Literaturquellen:

  1. Pereira, Hugo M., Rebecca D. Larson, and Debra A. Bemben. "Menstrual cycle effects on exercise-induced fatigability." Frontiers in Physiology 11 (2020).
  2. Blagrove, Richard C., Georgie Bruinvels, and Charles R. Pedlar. "Variations in strength-related measures during the menstrual cycle in eumenorrheic women: A systematic review and meta-analysis." Journal of Science and Medicine in Sport (2020).
  3. Hansen, Mette. "Female hormones: do they influence muscle and tendon protein metabolism?." Proceedings of the Nutrition Society 77.1 (2018): 32-41.
  4. Smith, Sheryl S., and Catherine S. Woolley. "Cellular and molecular effects of steroid hormones on CNS excitability." Cleveland Clinic journal of medicine 71.2 (2004): S4.
  5. Reis, E., U. Frick, and D. Schmidtbleicher. "Frequency variations of strength training sessions triggered by the phases of the menstrual cycle." International journal of sports medicine 16.08 (1995): 545-550.
  6. Sung, Eunsook, et al. "Effects of follicular versus luteal phase-based strength training in young women." Springerplus 3.1 (2014): 668.
  7. Wikström-Frisén, Lisbeth, Carl Johan Boraxbekk, and Karin Henriksson-Larsen. "Effects on power, strength and lean body mass of menstrual/oral contraceptive cycle based resistance training." Journal of Sports Medicine and Physical Fitness 57.1-2 (2017): 43-52.
  8. Bandyopadhyay, Amit, and Rishna Dalui. "Endurance capacity and cardiorespiratory responses in sedentary females during different phases of menstrual cycle." Kathmandu University Medical Journal 10.4 (2012): 25-29.
  9. Lundsgaard, Anne-Marie, and Bente Kiens. "Gender differences in skeletal muscle substrate metabolism–molecular mechanisms and insulin sensitivity." Frontiers in endocrinology 5 (2014): 195.
  10. Stephenson, Lou A., and Margaret A. Kolka. Thermoregulation in women. No. USARIEM-MISC-14-92. ARMY RESEARCH INST OF ENVIRONMENTAL MEDICINE NATICK MA, 1993.
  11. Pivarnik, JAMES M., et al. "Menstrual cycle phase affects temperature regulation during endurance exercise." Journal of Applied Physiology 72.2 (1992): 543-548.
  12. How the menstrual cycle and menstruation affect sporting performance: experiences and perceptions of elite female rugby players.
  13. Bruinvels, Georgie, et al. "The prevalence and impact of heavy menstrual bleeding (menorrhagia) in elite and non-elite athletes." PLoS One 11.2 (2016): e0149881.
  14. Sleep and athletic performance: the effects of sleep loss on exercise performance, and physiological and cognitive responses to exercise.
  15. The effect of the menstrual cycle on exercise metabolism: implications for exercise performance in eumenorrhoeic women.
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