Therapiemethoden: So erfolgt die Behandlung einer Gynäkomastie im Bodybuilding!

Bei einer Gynäkomastie handelt es sich um eine Vergrößerung des Brustdrüsengewebes beim Mann. In Teil 1 dieser Artikelreihe haben wir euch vorgestellt, wie sie entsteht, wie oft sie in der Bevölkerung vorkommt und welche Faktoren dafür sorgen, dass sie als eine der häufigsten Nebenwirkungen des Steroidmissbrauchs im Bodybuilding gilt. Heute möchten wir die Frage klären, wie die Behandlung einer Gynäkomastie in der Regel erfolgt und welche verschiedenen Möglichkeiten es dafür gibt.

Im Grunde können die Methoden zur Behandlung einer Gynäkomastie in zwei Kategorien eingeteilt werden. Zum einen gibt es die endokrine Behandlung, die darauf ausgelegt ist, den relativen oder absoluten Überschuss an Östrogenen zu regulieren, und zum anderen die operative Entfernung, die eingesetzt wird, wenn die Vergrößerung der Drüsen entweder nicht mehr rückgängig gemacht werden kann oder der Patient unter dauerhaften Verschiebungen des Hormongleichgewichts leidet. Im Folgenden werden wir beide Methoden besprechen und darauf eingehen, wie man dafür sorgt, dass dieses Problem möglichst von Grund auf vermieden werden kann.

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Die endokrine Behandlung einer Gynäkomastie mit SERMs

Die Abkürzung SERMs steht für „Selektive Östrogen Rezeptor Modulatoren“ und umfasst eine Gruppe von Substanzen, die spezifisch an die Östrogen-Rezeptoren andocken und dort die Wirkung der eigentlichen Östrogene kompetitiv hemmen. Sie blockieren den Rezeptor und sorgen so dafür, dass weniger freie Rezeptoren für die Östrogene zur Verfügung stehen. Somit wird ihre Wirkung deutlich weniger stark übertragen. Allerdings verhindern SERMs nicht, dass der absolute Östrogenspiegel im Blut sinkt.

Es gibt drei verschiedene SERMs, die zur Behandlung einer Gynäkomastie laut wissenschaftlichen Studien geeignet sind. Die meisten dieser Studien befassten sich mit der Pubertätsgynäkomastie oder einer Gynäkomastie im Rahmen einer Anti-Androgen-Therapie bei Patienten mit Prostatakrebs. Wir werden im Folgenden alle drei Vertreter besprechen.

Tamoxifen

Ein Studienreview zeigte, dass eine Dosierung von zehn bis 20 Milligramm Tamoxifen, auch unter dem Markennamen Nolvadex bekannt, täglich eingenommen in 90 Prozent der Fälle zum Rückgang der Gynäkomastie innerhalb von drei bis neun Monaten führt [2]. Ein früheres Review deutete auf einen teilweisen Rückgang in 80 Prozent der Fälle und auf einen kompletten Rückgang in 60 Prozent der Fälle hin [3]. Eine aktuelle Studie an 81 Patienten kam zu einer Erfolgsrate von 90,1 Prozent durch die Einnahme von 10 Milligramm Tamoxifen täglich [4]. Diese Studie deutet ebenfalls darauf hin, dass es eher das Ausmaß der Vergrößerung ist, die den Behandlungserfolg bestimmt anstatt die Dauer, in der die Gynäkomastie bis zum Beginn ihrer Behandlung bestand. Im Durchschnitt dauerte es rund sieben Monate, bis sich der gewünschte Erfolg einstellte, doch die Standardabweichung war mit ± 4,8 Monaten recht hoch.

Dabei sollte allerdings beachtet werden, dass sich die Situation ändert, sobald anabole Steroide der Grund für die Entwicklung des Problems sind. Leider gibt es diesbezüglich wenige Daten, die sich mit der Behandlung der Gynäkomastie während einer Steroidkur beschäftigt haben. Die Studien von Bhasin et al., die wir bereits des Öfteren in unseren Artikeln behandelt haben, verwendeten Dosierungen von bis zu 600 Milligramm Testosteron Enantat pro Woche für bis zu 20 Wochen am Stück, doch die Entwicklung einer Gynäkomastie wurde nicht einmal bei den Nebenwirkungen aufgezählt. Eine großangelegte Untersuchung von Wu und Kollegen ging jedoch explizit auf das Phänomen ein [5]. Dabei erhielten 271 Personen für mindestens sechs Monate 200 Milligramm Testosteron Enantat pro Woche. Von ihnen entwickelten lediglich neun eine Gynäkomastie, was drei Prozent der  Teilnehmer entspricht. Diese Dosierung ist allerdings deutlich geringer als im Bodybuilding oftmals üblich.

Das Risiko für die Entwicklung einer vergrößerten Brustdrüse scheint aber aufgrund von kontaminierten Präparaten aus Untergrundlaboren beeinflusst zu werden. In einer aktuellen Analyse von 272 Proben anaboler Steroide im Rahmen einer Studie an Bodybuildern konnte in 14 Prozent der Fälle eine Verunreinigung mit Östrogenen und/oder Progesteronen nachgewiesen werden [6].

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Wenn der Östrogenspiegel aufgrund der exogenen Zufuhr anaboler Steroide deutlich stärker angehoben wird, als es natürlicherweise der Fall ist, wird häufig eine höhere Dosierung von Tamoxifen als weiter oben beschrieben notwendig sein, um mit den Östrogenen in Konkurrenz um die Rezeptoren zu treten. Zumindest sofern die Behandlung der Gynäkomastie mit Tamoxifen während der Kur stattfinden soll. Eine Menge von 30 bis 40 Milligramm täglich sollte in den meisten Fällen ausreichend sein.

Clomifen

Bei Clomifen handelt es sich um ein SERM, welches neben Tamoxifen sehr häufig in einer sogenannten Post-Cycle-Therapy (PCT) zum Einsatz kommt, die dazu dient, die körpereigene Testosteronproduktion nach einer Steroidkur wieder anzukurbeln. Genau genommen gilt Clomifen als das am häufigsten verschriebene Medikament zur Behandlung von Unfruchtbarkeit [7]. Überraschend wenige Daten gibt es jedoch in Bezug auf die Behandlung einer Gynäkomastie. Lediglich eine ältere Studie an zwölf Jungen im Alter von zwölf bis 19 Jahren ist verfügbar [8]. Dabei wurde die pubertätsbedingte Gynäkomastie mit täglich 50 Milligramm Clomifen Citrat für ein bis drei Monate behandelt.

Die durchschnittliche Größe der Brust ging um null bis 36 Prozent zurück und nur fünf Jungen erreichten eine stärkere Verbesserung als 20 Prozent. Weitere fünf Jungen benötigten eine operative Entfernung, die wir weiter unten beschreiben werden. Diese Ergebnisse sind nicht besonders vielversprechend, was den Einsatz von Clomifen für die Behandlung einer Gynäkomastie im Bodybuilding angeht.

Raloxifen

Weniger bekannt, aber mit ebenso wenig Daten wie Clomifen, lässt sich in der wissenschaftlichen Literatur der Einsatz des SERMs Raloxifen zur Behandlung einer Gynäkomastie finden. Es ist vergleichsweise neu und unterscheidet sich in seiner chemischen Struktur von Tamoxifen und Clomifen. Auch hier konnten wir nur eine klinische Untersuchung über den Einsatz in der Behandlung einer Gynäkomastie finden [9]. In dieser konnte anhand von 38 Probanden mit einer Puberträtsgynäkomastie ein deutlich stärkerer und signifikanterer Rückgang der Brustdrüsenvergrößerung im Vergleich zur Behandlung mit Tamoxifen beobachtet werden. Allerdings handelt es sich hierbei um eine Studie aus dem Jahre 2004, die bisher nie reproduziert wurde und damit deutlich weniger Evidenzkraft besitzt als all die Untersuchungen hinsichtlich des Einsatzes von Tamoxifen zur Behandlung einer Gynäkomastie.

Die endokrine Behandlung einer Gynäkomastie mit Aromataseinhibitoren

Aufgrund der zentralen Rolle der Östrogene in der Entstehung einer Gynäkomastie scheinen Aromataseinhibitoren eine sehr ansprechende Behandlungsmöglichkeit darzustellen. Sie hemmen das Enzym Aromatase, welches Androgene in Östrogene umwandelt und so besonders bei Bodybuildern für den absoluten Östrogenüberschuss verantwortlich ist. Bezüglich der Behandlung einer bereits bestehenden Gynäkomastie gibt es allerdings nur wenige wissenschaftliche Daten.

Eine doppelblinde Kontrollstudie verglich den Einsatz von einem Milligramm Anastrozol (Arimidex) täglich gegen ein Placebo in der Behandlung einer pubertätsbedingten Gynäkomastie [10]. Nach sechs Monaten konnte bei 38,5 Prozent der Teilnehmer eine positive Veränderung festgestellt werden, während von diesem Teil bei weiteren 31,4 Prozent ein Rückgang um mehr als 50 Prozent beobachtet werden konnte. Der Unterschied zwischen den Gruppen erreichte allerdings keine statistische Signifikanz. Zwar sorgte das Anastrozol für eine deutliche Verbesserung des Testosteron/Oströgen-Verhältnisses, doch wiesen rund die Hälfte der Teilnehmer bereits eine Gynäkomastie für mindestens zwei Jahre auf, was die Erfolgschancen bei einer medikamentösen Behandlung unabhängig vom verwendeten Produkt verringert.

In einer weiteren Studie verglich man die Effektivität von einem Milligramm Anastrozol gegenüber 20 Milligramm Tamoxifen in der Entstehung einer Gynäkomastie bei Patienten mit Prostatakrebs, die mit dem Anti-Androgen Bicalutamid behandelt wurden [11]. Dabei entwickelten 73 Prozent der Probanden in der Placebo-Gruppe, 10 Prozent der Probanden in der Tamoxifen-Gruppe und 51 Prozent der Probanden in der Anastrozol-Gruppe eine Vergrößerung der Brustdrüsen. Tamoxifen eignete sich demnach deutlich besser zur vorbeugenden Behandlung einer Gynäkomastie als Anastrozol. Allerdings muss hierbei beachtet werden, dass nicht etwa ein absoluter Östrogenüberschuss zu den Nebenwirkungen geführt hat, sondern ein erniedrigtes Androgen/Östrogen-Verhältnis aufgrund der Gabe von Anti-Adrogenen. Dies ist im Grunde das Gegenteil von dem, was im Bodybuilding häufig für die Entwicklung einer Gynäkomastie verantwortlich ist.

Diese zwei Studien beschreiben also Szenearien, die so nur wenig praktische Relevanz besitzen. In einem aktuellen Review über das Management und die Behandlung von Gynäkomastie fassen die Autoren zusammen, dass Anastrozol eine sehr gute Möglichkeit darstelle, die puberträtsbedingte Gynäkomastie zu behandeln und ebenfalls erfolgreich dafür eingesetzt wurde, einen Östrogenüberschuss sowie die Vergrößerung der Brust zu reduzieren, wenn ein genetisch bedingter Aromataseüberschuss besteht [2]. In einem Versuch an zwei Männern mit Testosteronmangel, die eine exogene Zufuhr des männlichen Geschlechtshormons erhielten, konnte Anastrozol erfolgreich eingesetzt werden, um die Entstehung einer Gynäkomastie zu verhindern [2].

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Die operative Entfernung des Gewebes

Das Problem bei der Behandlung einer Gynäkomastie mithilfe von Medikamenten ist, dass sie nicht immer effektiv ist. Ein Grund dafür ist, dass sich das Problem über die Zeit verändern kann und sich das vergrößerte Gewebe durch Proteineinlagerungen dauerhaft verfestigt und bestehen bleibt [13]. Sobald dies geschehen ist, sind Medikamente zur Behandlung der Gynäkomastie nicht mehr wirksam.

Es ist schwierig abzuschätzen, wie lange es dauert, bis dieser Prozess so weit fortgeschritten ist, dass nur noch ein operativer Eingriff Abhilfe schaffen kann, doch in der Literatur findet man Angaben zwischen einem und zwei Jahren [2, 13]. Manche Autoren verzeichneten Erfolge durch eine medikamentöse Behandlung der Gynäkomastie auch noch nach über zwei Jahren, obwohl dies sicherlich auch abhängig vom Ausmaß des relativen oder absoluten Östrogenüberschusses ist [14].

Bei einer Gynäkomastie-Operation handelt es sich um einen Eingriff, der in der Regel von einem plastischen Chirurgen vorgenommen wird. Im Zuge dessen wird meist ein Schnitt unterhalb der Brustwarze vorgenommen, über den durch verschiedene Methoden das überschüssige Drüsen- und Fettgewebe dauerhaft entfernt wird [15]. Diese Methode ist besonders vielversprechend und führt meist zu einem optisch zufriedenstellenden Ergebnis für den Patienten. Zahlreiche Bodybuilder haben in der Vergangenheit öffentlich bekannt gegeben, eine solche Operation vorgenommen haben zu lassen.

Prophylaktische Behandlung einer Gynäkomastie im Bodybuilding

Wie wir im ersten Teil dieser Artikelreihe gelernt haben, stellt die exogene Zufuhr hoher Dosierungen von Androgenen den häufigsten Grund für die Entstehung einer Gynäkomastie im Bodybuilding dar. Ein Teil der supraphysiologischen Androgene wird in Östrogene umgewandelt und sorgt für einen absoluten Überschuss der weiblichen Geschlechtshormone. Dies kann nicht nur zur Vergrößerung der Brustdrüsen, sondern auch zur vermehrten Einlagerung von Wasser unter der Haut führen. Gängige Praxis ist es daher, seinen Östrogenspiegel während der Einnahme anaboler androgener Steroide beim Arzt testen zu lassen und die Dosierung eines Aromatasehemmers wie Anastrozol, Letrozol oder Exemestan so anzupassen, dass der Östrogenspiegel im physiologischen Normalbereich bleibt.

Für die prophylaktische Behandlung einer Gynäkomastie und anderen östrogenbedingten Nebenwirkungen im Bodybuilding eignen sich Aromataseinhibitoren sehr gut. Im Gegensatz zu SERMs senken sie den Östrogenspiegel und sorgen damit ebenfalls dafür, dass weniger freies Östrogen im Blut zirkuliert und entsprechend ein höherer Androgenspiegel erhalten bleibt.

Fazit und Zusammenfassung

Wenn wir uns die Studien über die Behandlung einer Gynäkomastie ansehen, scheint Tamoxifen bisher die häufigste und bewährteste Methode darzustellen. Allerdings beschäftigen sich diese Untersuchungen hauptsächlich mit der Vergrößerung der Brustdrüsen aufgrund eines erniedrigten Verhältnisses zwischen Androgenen und Östrogenen. Im Falle eines absoluten Östrogenüberschusses, wie er durch die exogene Zufuhr von androgenen Steroiden zur Leistungssteigerung im Bodybuilding und Kraftsport auftreten kann, sollte zunächst versucht werden, den Östrogenspiegel mithilfe eines Aromataseinhibitors in den physiologischen Bereich zu senken. Stellt sich eine Gynäkomastie trotz monatelanger Behandlung mit Medikamenten als irreversibel heraus, ist die operative Entfernung die einzige Möglichkeit, das vergrößerte Gewebe dauerhaft zu entfernen.

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Primärquelle: Peter Bond: „Endocrine Treatment of Gynecomastia?“ peterbond.org

Literaturquellen:

1. Rambhatla, Amarnath, Jesse N. Mills, and Jacob Rajfer. „The role of estrogen modulators in male hypogonadism and infertility.“ Reviews in urology 18.2 (2016): 66.
2. Narula, Harmeet S., and Harold E. Carlson. „Gynaecomastia—pathophysiology, diagnosis and treatment.“ Nature Reviews Endocrinology 10.11 (2014): 684.
3. G. D. Braunstein. Gynecomastia. New England Journal of Medicine, 357(12):1229–1237, 2007.
4. G. S. Mannu, M. Sudul, J. H. Bettencourt-Silva, S. M. Tsoti, G. Cunnick, and S. F. Ahmed. Role of tamoxifen in idiopathic gynecomastia: A 10-year prospective cohort study. The breast journal, 24(6):1043–1045, 2018.
5. F. C. Wu, T. M. Farley, A. Peregoudov, G. M. Waites, et al. Effects of testosterone enanthate in normal men: experience from a multicenter contraceptive efficacy study. Fertility and sterility, 65(3):626–636, 1996.
6. Smit, Diederik L., et al. „Baseline characteristics of the HAARLEM study: 100 male amateur athletes using anabolic androgenic steroids.“ Scandinavian journal of medicine & science in sports (2019).
7. Tatem, Alexander J., et al. „Management of anabolic steroid-induced infertility: novel strategies for fertility maintenance and recovery.“ The world journal of men’s health 38.2 (2020): 141-150.
8. Plourde, Paul V., Howard E. Kulin, and Steven J. Santner. „Clomiphene in the treatment of adolescent gynecomastia: clinical and endocrine studies.“ American Journal of Diseases of Children 137.11 (1983): 1080-1082.
9. S. E. Lawrence, K. A. Faught, J. Vethamuthu, and M. L. Lawson. Beneficial effects of raloxifene and tamoxifen in the treatment of pubertal gynecomastia. The Journal of pediatrics, 145(1):71–76, 2004.
10. P. V. Plourde, E. O. Reiter, H.-C. Jou, P. E. Desrochers, S. D. Rubin, B. B. Bercu, F. B. Diamond Jr, P. F. Backeljauw, and A. G. Study. Safety and efficacy of anastrozole for the treatment of pubertal gynecomastia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 89(9):4428–4433, 2004.
11. G. L. Nicolis, R. S. Modlinger, and J. L. Gabrilove. A study of the histopathology of human gynecomastia. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 32(2):173–178, 1971
12. R. Mathur and G. D. Braunstein. Gynecomastia: pathomechanisms and treatment strategies. Hormone Research in Paediatrics, 48(3):95–102, 1997
13. H. S. Narula and H. E. Carlson. Gynaecomastia—pathophysiology, diagnosis and treatment. Nature Reviews Endocrinology, 10(11):684, 2014.
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15. Butz, Daniel R., et al. „Advanced age is a predictor of 30-day complications after autologous but not implant-based postmastectomy breast reconstruction.“ Plastic and Reconstructive Surgery 135.2 (2015): 253e-261e